Demande d’inscription pour l’année 2008/2009

Pour les confrères exerçant à l’étranger, veuillez nous contacter directement en demandant un formulaire particulier.

 

1. DEMANDE D'INSCRIPTION POUR L'ANNEE 2008/2009
2. Nom
    (requis)
3. Prénom
    (requis)
4. Adresse professionnelle
    (requis)
5. Code postal
    (requis)
6. Ville
    (requis)
7. Pays
    (requis)
8. E-mail
    (email valide requis)
9. Tel.
   
10. Votre parcours ostéopatique :
11. Nom de l'Ecole d'ostéopathie
     (requis)
12. Autre site de formation éventuel
    
13. Année de fin d'étude (diplôme)
     (requis)
14. Autres diplômes éventuels
    
15. Mode d'exercice :
16. - J'exerce l'ostéopathie de façon exclusive
    
17. - J'exerce l'ostéopathie de façon non-exclusive
    
18. - Je certifie sur l’honneur être en possession d’une assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Protection Juridique pour l'activité d'ostéopathe, couvrant l'année en cours.
    
19. - Je certifie sur l'honneur être en possession d'une autorisation définitive ou provisoire délivrée par la DRASS m'autorisant à user du titre d'ostéopathe. ou à défaut d'une attestation de dépôt de dossier complet.
    
20. - Je souhaite une prise en charge de mes frais par la ''formation continue'' des ostéopathes
    
21. - J'ai suivi une formation à l'utilisation d'un défibrilateur cardiaque
    

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